“首部医保监管法规即将出台 全国掀起打击“骗保”浪潮”

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本报记者朱萍北京报道

导线

在史立臣看来，诈骗的处罚力度无法起到威慑作用也是诈骗被禁止的理由，但如果直接取消资格，零售药店肯定不敢再轻易冒险了。 国家医疗保障局目前正在统一调整，改善以往各部门相互扯皮的状态，可以统一管理医疗保障基金。

4月11日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金录用监管条例(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)，征求意见稿确定医疗保险基金监管机构、形式、复印件、法律责任等，并在监管办法中引入信用管理，情节严重的违法行为列入失信联合惩戒对象名单。

在业内人士看来，这标志着首批医疗保险基金监管法规即将出台。 其中，对定点医药机构和协议药剂师的监督和管理作了规定，也首次对投保人个人的义务作了规定，还确定了处罚措施。

上述“惩戒”的一个重要方向是打击“诈骗”行为。 而且，在国家医疗保障局打击了“诈骗”，各地的力量也没有减少。 如4月13日，广西启动“打击诈骗、诈骗、保护基金安全”的集中推广活动。 安徽省霍邱县要求所有医疗保险协议零售药店在4月16日前全部撤回化妆品、生活用品等非医疗物品，逾期未撤回的，一律不更新服务协议。

据北京鼎臣管理咨询有限责任企业创始人史立臣介绍，迄今为止的诈骗处罚力度无法起到威慑作用，这也是诈骗被禁止的原因。 另外，医疗保险基金的执行和管理涉及多个部门，如果涉及多个部门，有时会相互推搡、扯皮，但随着国家医疗保障局的设立和各项政策的推行，这个问题会逐渐得到处理。

监管代码

国家医疗保障局成立后，相应地在机构设置上设立了“基金监督管理司”。 目的是加强医疗保险基金的监管，进而全面推进我国医疗保障监管制度的完善。 根据《意见征集稿》，其范围包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

国家医疗保障局表示，制定上述《征求意见稿》是为了加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监管，保障基金安全，提高基金录用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

意见征稿提出，医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医生药师、投保人以及医疗救助对象遵守医疗保障法法规的情况实施监督管理，确定监督管理办法、监管复印件等。

意见征集稿指出，医疗保障行政部门根据违法行为的情况提出警告，没收违法所得，并有权处以违法金额两倍以上五倍以下的罚款，责令运营机构中止或解除医疗药物医疗机构的服务资格，丧失信用

根据《意见征集稿》，医疗保障办理机构不得组织或者参与伪造、变造说明材料的骗取、侵占、挪用医疗保障基金。 定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务，纳入协议管理的定点医疗机构执业医生(包括可单独执业的助理执业医生)和药剂师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务。 均不得伪造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务会计等材料骗取医疗保障基金。

值得观察的是，《征求意见稿》首次对订户个人义务做出了确定规定。 这包括持本人医疗保障比较有效的证明书就诊，购买药物，自主接受检查。 不得将本人医疗保障比较有效的证明书借给(借给)他人。 不得伪造说明资料骗取医疗保障基金等。

对骗子个人，借给医疗保障证明出借骗子的，暂停网络结算待遇不超过12个月，根据情节严重程度处以两倍以上5倍以下的罚款。 伪造变形票、处方、病例等骗取保险金的，暂停网络结算待遇12个月以下，并处违法金额5倍的罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

这次意见监督机构包括国务院及地方各医疗保障行政部门、监督执法机构，以及符合相关条件的第三方机构，检查方法包括飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等。

在史立臣看来，诈骗的处罚力度无法起到威慑作用也是诈骗被禁止的理由，但如果直接取消资格，零售药店肯定不敢再轻易冒险了。 国家医疗保障局目前正在统一调整，改善以往各部门相互扯皮的状态，可以统一管理医疗保障基金。

掀起“担保诈骗”的风暴

4月15日，一位医药领域老手向21世纪经济新闻记者表示，从此次发布的《征求意见稿》中可以看出，其要点是医疗保障金违约的处罚力度，这也是国家医疗保障局成立以来政策的延续，为创新药等提供了越来越多的医疗保险空

2月28日，国家医疗保障局公布全年医疗保障行业主要指标情况数据，截至年底共收回医疗保险资金10.08亿元。 对各地定点医药机构27.20万家进行了检查，查获违约违法机构6.63万家。 其中解除医疗保险合同1284家，行政处罚1618家，移交司法机关127家。

另外，在国家医疗保障局官网的地方医疗保险信息栏中，“诈骗、诈骗”也是高频词。

事实上，国家医疗保障局出台了这样的《征求意见稿》，特别是与零售药店用医疗保险卡兑现和购买非医疗物品的行为相比，各地方也在积极打击“诈骗”。 为了防止“医疗保险卡”变身为“购物卡”，安徽、河北等全国多数将食品和日用百货等非医疗品撤出药店经营范围。 使用医疗保险基金转卖药品以外的物品，接受要点检查。

安徽发布《医疗保障基金诈骗行为举报奖励暂行办法》的，鼓励社会各界举报诈骗诈骗行为。 举报确认后，最高可奖励10万元。 涉及定点零售药店及其工作人员的诈骗诈骗行为包括盗窃医疗保障身份证、为投保人取现、购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。 为投保人更换药品、消耗品、物品等骗取医疗保障基金支出等。

安徽省霍邱县召开全县动员会，决定在全县范围内开展医疗保险协议零售药店规范经营合同专项行动。 所有医疗保险协议零售药店要求在4月16日前全部拆除化妆品、生活用品等非医疗物品，逾期不拆除的，一律不更新服务协议。

4月15日上午，泰州市医保局工作人员对药店进行检查，确认是否违反了使用医保卡购买保健品的行为。 据悉，医疗保险定点药店只允许经营药品、“机械尺寸”医疗器械、“消字尺寸”医疗消毒类用品、“保健食品”标志的保健类商品，除此之外不能处理。

对于医疗保险卡套现等行为，中央财经大学保险学院教授刘钧在接受21世纪经济新闻记者采访时指出，各个账户的监管价格都相当高，容易出现宽松的监管状态。 如果个人账户积累增加，这部分钱很容易引起定点药店用医疗保险卡刷食品和日用品等行为。

但是，零售药店领域的人指出，在零售药店成套印刷医疗保险卡的问题上，药店只是提供了成套印刷医疗保险卡的环境，而实际上采用医疗保险卡的是进店的客人。 其原因一方面是法律意识淡薄，另一方面是医疗保险卡个人账户有效录用率不高，资金停滞严重。

这些零售药店相关人士表示，放开管理部门和个人的录用限制，提高个人账户资金的录用效率，也有助于从根本上消除“套期保值”、“现金化”的混乱。

2019年2月，四川省医疗保障局等四部门印发《关于城镇职工基本医疗保险个人账户录用政策的通知》，调整和完善了城镇职工个人账户录用的相关政策。 个人账户资金可以根据原支付范围，扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的费用。 (张伟贤) )。