“降低医保支出 30个试点城市推行按病种付费改革”

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21世纪经济报道朱萍北京报道

2019-06-05 07:00

最近，国家医疗保障局在疾病诊断相关集团( drg )收费国家试点工作视频会议上，公布了drg收费30个试点城市名单，强调drg在医疗保险支付方式改革中具有重要意义。

认为drg付费是指以相关疾病组为单位制定医疗费用标准，打破传统的分项目付费后付费制，实行打包预付，从而提高医院运营效率，促进医疗费用的合理支出。

但是，提供医疗运营大数据服务的企业东软望海科技有限公司ceo段成花卉近日向21世纪经济报道记者表示，drg收费体系建设并不容易。 “我们的统一机制、德鲁克集团的规范标准和价格率、大健康新闻化的基础都必须完善。 ”

因此，政策层面要求加强医院新闻化建设，为推进病种付费奠定基础，相关数据服务公司也进行布局，以挖掘drg市场机遇为目标。 据东吴证券( 601555 )研报报道，引进drg系统需要很多资金，被认为会给软件和服务带来很大的市场。

drg :医疗保险支付改革的“宠儿”

根据国家医疗保障局的方案，drg收费30个试点城市既包括北京、上海等大城市，也包括浙江金华、福建南平等中小城市。 试点工作分三年推进，通过试点实现制定一系列标准、建立一系列规程、建立一系列模板等五大目标。

试验工作公布之前，drg已经在监管部门、医疗服务机构中备受关注。 早在2009年6月，国务院就印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付办法改革的指导意见》(以下简称《指导意见》)，重点推进病种收费，对大致确定诊疗方案和住院标准、诊疗技术比较成熟的疾病实行病种收费。

在上述30个试点城市中，部分城市的公立医院已经开始了drg收费制度改革。 据《浙江日报》报道，金华市196家定点医疗机构的住院医疗服务，去年按照《病组分数法》支付了医疗保险。 根据昆明市政府官网消息，年3月昆明启动了drg收费制度改革，年1月1日，昆明市延安医院等5家医院进行了drg结算试点。

针对医疗保险支付方式开始改革的原因，段成花卉对21世纪经济新闻记者表示，我国医疗保险费用支出目前增长迅速，特别是不合理的医疗支出增长，影响了医院的运营和患者的就医体验，在一定程度上也阻碍了整个医疗改革事业的阻力。 “医疗费上涨是各国面临的共同问题，但由于人口基数大、人口老龄化等原因，我们面临的挑战更为严峻。 ”

根据国家医疗保障局的数据，全年中国医疗保险基金总收入21090.11亿元，比去年同期增长17.61%。 另一方面，全年医保基金总支出17606.55亿元，比去年同期增长22.09%，比收入增速高出近5个百分点。 这意味着去年医保基金的支出增速超过了收入增速。

在这种背景下，医疗保险采用的合理性和准确性要求被提上日程，drg支付方式因其特点而备受关注。 作为不同疾病费用的套餐预付制，这意味着不同疾病种类所需的费用不同，医疗保险基金首先要预付总额，对医院来说，患者采用的药品、消耗品等都是诊疗服务的价格，促使医院提高价格意识。

“以前，由于无法准确计算，一些医院的钱花在哪里，花在哪里，为一个患者服务所消耗的资源是否与疗效一致，没有管理的动力。 ”针对drg收费化的特点，段成花卉对21世纪经济报道记者表示:“目前在病组打包收费后，医院至少有很大的动力加强运营管理，节约资源消耗，防止医疗保险资金的过度支出。”

实施drg收费后，部分医院也取得了实际控制费用的效果。 东软望海已经在云南省玉溪市进行了探索。 年3月，云南省玉溪市成为全国第一个实施全口径全病种drg收费的城市，东软望海深入参与了玉溪drg改革。 这也是东软望海首次在地级市全面推广drg。

例如在玉溪市医保全年支付标准测算过程中，东软望海团队发现玉溪市人民医院收治的“脑缺血性疾病”病例实际资源消耗量比支付标准高近50%，形成了支付标准和价格下跌。 东软望海团队建议玉溪医保局向玉溪人民医院分别设定对“脑缺血性疾病”的校正系数，根据玉溪市人民医院的价格数据准确计算了这三个疾病组的校正系数。

玉溪改革的效果正在显现。 例如，玉溪市实施drg收费的10家医院医疗保险基金支出增长率仅为5%，比全市12%的医疗保险基金支出增长率下降了近60%。

困境重重

在期待drg对医疗保险支付改革的正面作用之际，许多行业专家认为，建立drg支付体系，特别是全国应用的付费支付规范体系( drg )仍面临诸多挑战，统一机制不完善，疾病分类标准不规范

根据段花卉的说法，我国目前不同地区的缴费和不同地区的医疗保险管理模式，各地经济水平差异非常大，缴费水平不同，人群结构不同，最终形成的缴费结果和缴费覆盖范围差异较大。 “这样一来，全民保险制度很难一步步完善，也不容易形成全面覆盖的统一支付制度，这可能是中国推行drg的第一大挑战。 ”

另外，形成drg集团化系统的动态维护机制和速率、权重的动态测量标准也是一项长时间的业务。 经济学博士刘芬在《国内主流drg系统比较分解与对策建议》一文中指出，如果没有统一的顶级设计方案，在推进drg支付考试时，各试点区域不合适，各研究机构和分组器研发团队分别投入资源和研究力量，制定标准，

“新闻系统的基础覆盖面和粒度不够是构建drg的另一个重大挑战。 疾病诊断组不仅要以病案首页的诊断并发症和患者个人新闻等数据为基础，科学代码还应该根据电子病历的主要操作和主要诊断，精简drg组，组按照预付标准进行设置。 在中国，目前大部分医院病历首页填写不规范，病历代码不标准化，电子病历新闻化支持也不够。 ”。 段花卉对21世纪经济报道记者说。

为此，监管部门出台了相应的政策来应对drg系统面临的困难。

除监管部门外，利用数字技术方面积累的技术和资源，数据服务公司也是drg收费体系建设的重要组成部分。 “drg的本质是基于大数据模型的支付工具，智能集团化大数据技术、庞大的作业价格率计算技术必将应用于drg支付体系的建设中，服务于众多人，医疗保险机构的有效分配、监管部门的效率 ”段成花卉对21世纪经济报道记者说。

目前，相关公司积极布局，与政府、医疗机构合作。 段花卉表示，东软望海科技有限企业的drg智能管理平台已经研发实践多年，从优化病案质量管理体系、实现drg精准分组、价格核算到病组资源消耗、加强医院绩效管理功能。 “目前，已在北京、上海、辽宁、江苏、云南等10多个省市的卫计委、医疗保险机构以及大中型医院得到实际应用，并正在开展课题研究。 ”

(陆宇) ) ) )。